文山州醫療保障局關于公開征求《文山州醫療保障基金監管州內飛行檢查實施細則》(征求意見稿)修改意見的函
【打印本頁】 【收藏本頁】 發布時間:2020/07/07 來源:
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嚴厲打擊各類欺詐騙取醫療保障基金行為,規范實施醫療保障基金飛行行為,我局制定了《文山州醫療保障基金監管州內飛行檢查實施細則》(征求意見稿),按照重大行政決策程序要求,現向社會公開征求意見。公眾可以通過以下方式提出意見:

(一)通過傳真將意見放送至0876-2138853(自動傳真);

通過地址郵件方式將意見發送至424518124Qqq.com;

(三)通過信函方式將意見寄至:文山市華龍西路3號文山州醫療保障局323室。

征求意見截止日期2020年7月17日。

 

附件:1、《文山州醫療保障基金監管州內飛行檢查實施細則》(征求意見稿)意見回復表

2、《文山州醫療保障基金監管州內飛行檢查實施細則》(征求意見稿)

 

                          文山州醫療保障局

                           2020年7月7日

 


附件一

 

《文山州醫療保障基金監管州內飛行檢查實施細則》(征求意見稿)意見回復表

 

姓    名

工 作單位

聯系電話

電子郵箱(必填)

聯系地址

意   見(必填)

 

 


附件

 

文山州醫療保障基金監管州內飛行檢查

實施細則(征求意見稿)

第一章  

第一條嚴厲打擊各類欺詐騙取醫療保障基金行為,規范檢查行為,確?;鸢踩\行,根據《中華人民共和國社會保險法》等法律法規以及《云南省醫療保障基金監管省內飛行檢查辦法》,結合文山州實際,制定本實施細則。

第二條本細則所稱醫療保障基金監管飛行檢查(以下簡稱飛行檢查),是指全州各級醫療保障部門對全州范圍內定點醫藥機構和經辦機構及工作人員、參保人員等單位和個人涉及醫療保障基金使用行為開展的不預先告知的監督檢查。

第三條州醫療保障局組織實施全州范圍內飛行檢查,可根據工作需要隨機抽調各縣(市)醫療保障局相關人員參加異地飛行檢查。各縣(市)醫療保障局組織實施轄區范圍內飛行檢查工作。

第四條參與飛行檢查及有關工作人員應當嚴格遵守有關法律法規、廉政紀律和工作要求,不得向被檢查對象提出與檢查無關的要求,不得泄露飛行檢查的相關情況。

第二章原則

第五條堅持實事求是的原則。飛行檢查遵循檢查的合理性、客觀性、關聯性,發現的問題須為違反醫療保障法律法規和政策規定的行為,不得隨意擴大認定違法違規行為的原則和范圍。

第六條堅持規范核查的原則。飛行檢查遵循州、縣(市)醫療保障局統一領導、統一部署、集中核查、按時反饋的原則開展,飛行檢查組必須按照既定的工作程序依法依規開展檢查工作。

第七條堅持標準統一的原則。飛行檢查遵循檢查內容、處理程序和處置標準一致的原則。

第八條堅持公平公正的原則。飛行檢查發現的違法違規問題,應按照公平合理、尺度統一的原則,依照相關法律、法規、政策和服務協議進行處理,確保對發現問題的處置合理適度。

第九條堅持保密紀律的原則。飛行檢查工作中應嚴格遵循相關工作紀律和廉潔紀律,不得泄露飛行檢查的信息和被檢查對象的商業秘密。

第十條堅持檢查回避的原則。飛行檢查實行回避制度,參與案件辦理及案件審核的有關人員與當事人有直接利害關系的,應當回避。

第三章  

第十一條、縣(市)醫療保障局可根據下列情形開展飛行檢查:

一)投訴舉報線索反映醫療保障基金可能存在重大安全風險的;

二)有數據反映定點醫藥機構可能存在重大違法違規行為的;

三)醫療保障智能監控提示醫?;鹂赡艽嬖谥卮蟀踩L險的;

四)開展“雙隨機、一公開”基金監督檢查的;

五)州醫療保障局應縣(市)醫保局邀請,對當地可能存在重大違法違規定點醫藥機構開展檢查的;

六)其它需要開展飛行檢查的。

第十二條飛行檢查前應制定檢查方案,方案中要明確檢查組成員、檢查對象、檢查目的、檢查重點、檢查方式、實施步驟和工作要求等,開展飛行檢查可以委托州醫療保障基金安全專家庫成員和向符合條件的第三方機構購買專業人員的服務。

第十三條飛行檢查組應由2名以上檢查人員組成。檢查組實行組長負責制,組長由組織開展飛行檢查、縣(市)醫療保障局指定。檢查組成員由醫療保障行政執法人員和相關部門人員、受委托專家及第三方機構人員組成。飛行檢查組的檢查人員由州、縣(市)醫療保障局出具《文山州醫療保障局飛行檢查委托書》(附件1),開展檢查。飛行檢查根據工作需要可以邀請衛健、公安、市場、紀檢參與,但必須在方案中明確邀請的具體對象和范圍。飛行檢查工作人員的回避,由組織開展飛行檢查的、縣(市)醫療保障局決定。

第十四條飛行檢查實行嚴格的保密制度,檢查人員應簽署《飛行檢查組人員保密承諾書》(附件2),在進駐檢查前,要嚴格控制檢查對象、檢查行程的知情人范圍;檢查過程中不得泄露檢查內容、透露檢查情況、提前告知發現的違規線索等信息。 檢查組在指定地點集中后,第一時間按檢查方案開展檢查。

第十五條被檢查對象所在地的醫療保障部門應當保障檢查活動安全順利開展,按檢查組要求做好前期準備工作,并派出人員協助檢查。協助檢查的人員應當服從檢查組的統一安排。

第十六條、縣(市)醫療保障局應當加強對飛行檢查組的調度和指揮,根據現場檢查反饋情況及時調整應對策略,必要時啟動應急機制,并可以派出相關工作人員赴現場協調指揮。

第四章檢查

第十七條飛行檢查工作按照州醫療保障局統一確定檢查對象、組織部署實施、集中進駐檢查、集體確定處理意見的工作程序開展。

第十八條州醫療保障局按照檢查對象的范圍統籌調配監管隊伍組成飛行檢查組,并在檢查前對飛行檢查組組長開展有關核查內容、方法和措施的培訓。

第十九條州療保障局組織各飛行檢查組進駐檢查對象開展核查,并出示相關證件,送達《文山州醫療保障局飛行檢查告知單》(附件3),通報檢查要求及被檢查對象的權利和義務。 被檢查對象應確定一名現場負責人并簽訂《委托書》(附件4), 由被檢查對象委托其負責飛行檢查的相關事宜。

第二十條飛行檢查組根據情況需要,可以收集、拷貝或者復制相關文件資料,拍攝實物和現場檢查,采集實物證據、電子證據及詢問有關人員等。檢查組現場進行檢查時,應當制作《文山州醫療保障局飛行檢查現場檢查筆錄》(附件5),現場檢查 記錄應當包括檢查時間、地點、現場具體情況等,并由相關人員簽字?,F場檢查記錄應當及時、準確、完整,客觀真實反映現場檢查情況。檢查組詢問有關人員,應當制作《文山州醫療保障局飛行檢查詢問筆錄》(附件6),詢問筆錄應當包括詢問對象姓名、工作崗位和陳述內容等,并由詢問對象逐頁簽字、按手印加蓋公章。飛行檢查過程中形成的記錄以及依法收集的相關資料、實物等,可以作為處罰認定事實的依據。

第二十一條飛行檢查組認為證據可能滅失或者以后難以取得、需要采取行政強制措施的,可以要求被檢查對象所在地醫療保障部門依法采取證據保全或者行政強制措施。被檢查對象所在地縣(市)醫療保障部門應當予以配合。超過封存期限仍需核查的資料,飛行檢查組可以征求被檢查對象同意后辦理借閱手續,借閱后可以委托第三方保管,檢查組可以查閱,并及時歸還。飛行檢查調取被檢查對象相關資料時,被檢查對象拒絕提供的,飛行檢查組應如實記錄,可請當地醫療保障部門見證簽字。

第二十二條有下列情形之一的,檢查組組長應立即報告州、縣(市)醫療保障局:

一)需要增加檢查力量或者延伸檢查范圍的;

二)需要解除醫保服務協議的;

三)涉嫌犯罪需要移送司法機關的;

四)其他需要報告的重大事項。

第二十三條飛行檢查時間原則上控制在7日以內,對在7 日內無法完成檢查的需提前2日向州、縣(市)醫療保障局報送《文山州醫療保障局飛行檢查延期審批表》(附件7),經州醫療保障局同意后可再延長7日。飛行檢查需要公安等部門配合的,以查清查實問題為原則,積極協調公安部門參與。現場檢查結束后,飛行檢查組應當在討論一致的基礎上形成書面報告,并填寫《文山州醫療保障局飛行檢查記錄單》(附件8),并要求被檢查對象簽字(加蓋公章)。被檢查單位對檢查結果有異議的,可依法陳述、申辯。

 

第五章處理

第二十四條省級飛行檢查組檢查反饋問題,州醫保局應按屬地管理原則,及時移交屬地縣(市)醫保局處理。州級飛行檢查組將檢查發現的問題向當地醫療保障部門進行情況反饋,并填寫《文山州醫療保障局飛行檢查情況反饋》(附件9)交當地醫療保障部門。縣(市)級飛行檢查組發現問題由各縣(市)醫療保障局調查處理,并向州醫療保障局報告。

第二十五條各縣(市)醫療保障應立即牽頭就州級飛行檢查反饋的情況組織后續調查、核實工作,并就核查情況、處理意見與飛行檢查組溝通。飛行檢查組與各縣(市)醫療保障溝通一致,將核實處理意見報州醫療保障局核準。

核實處理遵循以下辦理時限:

一)對于事實清楚,證據確鑿的違法違規問題,當地醫保部門應當在10個工作日內辦結。

二)對于需要進一步核實的問題線索,應當在30日內辦結。

三)對于情況復雜的問題線索,經請示州、縣(市)醫療保障局同意后,可延長至60日內辦結。

四)法律、法規、規章對醫?;痤惏讣姓幜P期限有明確規定的,從其規定。

第二十六條當地醫療保障部門按照州醫療保障局準的意見處理完成后,5個工作日內寫出書面報告送州醫療障局。


第二十七條飛行檢查發現的問題,應當分類進行處理:

一)屬于違反醫保服務協議的行為,責成當地醫保經辦機構依據醫保服務協議,給予約談、限期整改、通報、拒付違規費用、收取違約金、暫停醫保系統直至解除服務協議處理。

二)經查證屬實,以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫?;鹬С龅?,由所在地醫保部門依據《社會保險法》等規定,責令退回騙取的醫?;?,處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。飛行檢查后對違法違規行為需要實施行政處罰的,當地醫療保障部門應嚴格按照《行政處罰法》執行。

三)飛行檢查期間及后續查處過程中主動配合、積極自查、及時整改、主動返還醫?;饟p失的,可以依法依規從輕、減輕處理;違法情節輕微并及時糾正,沒有造成危害后果的,可視情況不予行政處罰。

第二十八條飛行檢查中發現被檢查對象的違法違規問題涉及衛生健康、市場監管、公安等部門的職責職能的,所在地醫療保障部門要將案件同步移送或通報相關部門依法依規處理。

第二十九條公立醫療機構違法違規性質惡劣、情節嚴重或涉嫌失職瀆職的,要將案件報告或移送公立醫療機構的上級主管部門或同級紀檢監察部門,追究醫療機構相關責任人責任。

第三十條被檢查對象涉嫌犯罪的,依法移送司法機關追究其刑事責任。

第三十一條對于性質惡劣、具有典型性及涉案金額巨大的案件,經查處結案后,屬地醫療保障局要第一時間通過電視、廣播、網站等主流媒體公開曝光,強化震懾,引導定點醫藥機構和醫保醫師(藥師)增強自律意識,規范診療行為。

第三十二條飛行檢查對象為州本級定點醫藥機構的,飛行檢查組將交由州醫療保險管理局負責后續調查核實處理工作。

第六章整改

第三十三條被檢查對象屬地醫療保障局應責令定點醫藥機構針對飛行檢查發現的問題制定整改措施、列出整改清單、做出整改承諾、確保整改到位。

第三十四條針對檢查中發現的具有普遍性、多發性的違法違規行為,被檢查對象屬地醫保局應當進行梳理,可組織核查人員針對共性問題進行查處。州醫療保障局可以要求統籌區內的全部定點醫藥機構開展自查自糾、及時整改,推動形成以點帶面、立查立改的放大效應。縣(市)整改落實情況要及時向州療保障局報告。

第三十五條州醫療保障局將適時組織力量,對整改情況開展飛行檢查“回頭看”。“回頭看”發現的未整改到位問題, 將責成屬地醫療保障局從嚴從重處理相關機構及責任人,并追究醫保局的失職瀆職責任。

第七章紀律

第三十六條醫療保障部門工作人員有下列情形之一的,按照有關規定給予行政處分和紀律處分,其中涉嫌犯罪的,依法移交司法機關處理:

一)泄露飛行檢查信息的;

二)泄露舉報人信息或者被檢查對象商業秘密的;

三)違規留存飛行檢查相關工作記錄、存儲和復制秘密信息的;

四)出具虛假檢查報告的;

五)違反廉政紀律,有向檢查對象吃拿卡要等情形的;

六)有其他濫用職權或者失職瀆職行為的。

第八章附則

第三十七條各縣(市)醫療保障局可參照本細則,組織開展縣(內)飛行檢查,并將開展情況報州醫療保障局。

第三十八條本細則由州醫保局負責解釋,自頒布之日起實施。

附件:1. 文山州醫療保障局飛行檢查委托書

2. <![endif]>飛行檢查組人員保密承諾書

3. <![endif]>文山州醫療保障局飛行檢查告知單

4. <![endif]>委托書

5. <![endif]>文山州醫療保障局飛行檢查現場檢查筆錄

6. <![endif]>文山州醫療保障局飛行檢查詢問筆錄

7. <![endif]>文山州醫療保障局飛行檢查延期審批表

8. <![endif]>文山州醫療保障局飛行檢查記錄單

9. <![endif]>文山州醫療保障局飛行檢查情況反饋

 


附件1

文山州醫療保障局飛行檢查委托書

XXX醫療保障局:

茲委托你單位工作人員X X,作為全州X X年度飛行檢查的工作人員。

委托事項:對X X定點醫療機構進行飛行檢查

委托時限:20XX年X月X日起至20X X年X月X日止。 特此委托!

   

 

 XXX醫療保障局

                           

 


 

附件2

飛行檢查組人員保密承諾書

 

飛行檢查保密信息,指檢查人員在飛行檢查過程中獲取的涉及舉報人、醫保數據、被檢查對象等所有有形、無形的信息及資料。

本人作為飛行檢查組人員,已被告知并了解飛行檢查相關保密制度,承諾對飛行檢查過程中獲知的信息保密。本人鄭重承諾:

一、嚴格遵守國家、醫療保障部門及飛行檢查有關涉密規定和紀律要求。

二、不以任何方式泄露飛行檢查相關情況、舉報人信息及被檢查對象的商業秘密。

三、不違規留存飛行檢查相關工作記錄、秘密載體,不違規存儲、復制秘密信息。

四、不得擅自發表涉及未公開的飛行檢查相關工作內容。違反上述承諾,自愿承擔黨紀、政紀責任和法律后果。

 

所在單位:         承諾人簽名:      

                           

 


附件 3

 

文山州醫療保障局飛行檢查告知單

 

根據《中華人民共和國社會保險法》《國務院辦公廳關于推廣隨機抽查規范事中事后監管的通知》(國辦發〔2015〕58號) 和《文山州醫療保障基金監管州內飛行檢查實施細則》等有關法律法規及規定,抽取你單位為此次檢查對象,文山州醫療保障局組成檢查組對你單位開展現場檢查。

請你單位及有關人員按照檢查組要求,明確檢查現場負責人,及時提供必要的工作場所和真實、有效的文件、記錄、票據、憑證、電子數據、檔案等相關材料,如實回答檢查組的詢問,配合檢查工作。

 

XXX醫療保障局

                               

 

 


 

附件4

委托書

xxxxxx醫療保障局:

茲委托我單位(身份證號:  )作為我單位被委托人,授權其代表我單位配合貴局此次現場檢查工作。此次委托范圍為:代表我單位接受詢問、簽署各種文書以及材料和處理與之有關的一切事務。被委托人在委托范圍內的一切行為,均代表本單位,所簽署的文件材料與本單位法定代表人(負責人)簽署意見具有同等法律效力。本單位將承擔被委托人行為的全部法律后果和法律責任。

特此委托!

被委托人簽名:          身份證號碼:

聯系電話:

委托人(法定代表人)簽名:

   

 委托單位(印章)

 

 


 

附件5

文山州醫療保障局

飛行檢查現場檢查筆錄

時間

檢查地點

檢查人員

工作證號

檢查人員

工作證號

檢查人員

工作證號

當事人情況

當事人

主體資格證照名稱

證照編號

住所(住址)

法定代表人(負責人、經營者)

身份證號

院 長

身份證號

聯系人

聯系電話

其他聯系方式

聯系地址

通知當事人到場情況

檢查告知情況

檢查人員:我們是文山州醫療保障局的執法人員?,F向你出示我們的工作證,你是否看清楚?

當事人:

檢查人員:你有權進行陳述和申辯。你應當如實回答詢問,并協助調查或者檢查,不得阻撓。你認為檢查人員與你(單位)有直接利害關系的,依法有申請回避的權利。你是否申請檢查人員回避?

當事人:

 

 

 

(續頁)

現 場 情 況

當事人
(簽名或者蓋章)

年     月     日

見證人
(簽名或者蓋章)

年     月     日

檢查人員

年     月     日

 

 


 

附件6

            文山州醫療保障局飛行檢查詢問筆錄

檢查時間:    H   

檢查地點:

詢問人:

姓名:        證號:          姓名: 證 號:

被詢問人:

姓名:     性別:

聯系地址:          工作單位及崗位:

聯系電話:         身份證號碼:

記錄人:

告知(宣讀):我們是文山州醫療保障局檢查組成員,現對   之事進行檢查。你享有以下權力:執法人員少于2人,有權拒絕調查詢問。你應該承擔以下義務:如實提供 有材料、回答詢問,不得拒絕、阻撓調查。請你配合我們。

詢問內容:

 

以上記錄情況屬實。

被詢問人簽名:       承辦人簽名:

 


附件7

 

                     文山州醫療保障局飛行檢查延期審批表

被檢查對象

被檢查對象地址

檢查開始時間

需要延期的天數

報請的時間

報請延期的方式

書面

需要延期的理由

各檢查小組負責(簽名):

檢查組長意見

檢查組長(簽名):

州醫療保障局意見


 

 


附件8

                    文山州醫療保障局飛行檢查記錄單

檢查地點:

檢查時間:月_

_日分至時 分

被檢查對象信息:

姓名(單位全稱)

性別(類別/性質) 

住址(單位地址)_

工作單位法定代表人) 

聯系電話(電話)—

身份證號碼(機構代碼) 

記錄人:

我們(至少2人)是文山州醫療保障局檢查組成員,負責醫療

保障檢查工作,現對__

進行檢查。 

檢查情況:

以上記錄情況屬實。

被檢查對象簽名:

見證人簽名:

檢查人員簽名:

記錄人簽名:

 

 


附件9

 

                  文山州醫療保障局飛行檢查情況反饋

醫療保障局: 

現將此次飛行檢查情況反饋你方,具體內容如下:

調查地點:_____

——

調查時間:

—月—0至年—月

被檢查對象信息:

單位全稱

            類別/性質 

單位地址

—— 

法定代表人

_____聯系電話—_____

機構代碼

———— 

檢查人員:—

記錄人:

檢查情況:

發現問題:

 

 

相關證據:(可附件)

 

其他反饋內容:

 

檢查組意見:

 

 

接收單位(代表)簽名(蓋章):

 

飛檢組人員簽名:

 

時間:

 

 

               

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


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